Многим из нас приходилось быть пациентами — клиник, больниц. И довольно часто мы оставались не совсем довольны качеством полученных медицинских услуг. Куда жаловаться в таких случаях, а главное — как добиться возмещения ущерба? «АиФ — Самара» обратилась за комментариями к директору филиала «АСКОМЕД» АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) Олегу Козлову.
— Олег Викторович, какое место в работе страховых компаний занимает защита прав пациентов?
— Долгое время страховые медицинские компании ассоциировались только с оформлением и выдачей полисов обязательного медицинского страхования (ОМС). В последнее десятилетие в сферу нашей деятельности добавились такие важные обязанности, как сопровождение пациентов страховыми представителями на всех этапах оказания медпомощи и защита их прав. И по опыту скажу — чем дальше, тем больше именно защита прав застрахованных по ОМС выходит в нашей работе на первый план.
— Что подразумевается под защитой прав застрахованных?
— Если коротко — рассмотрение жалоб и обращений застрахованных по ОМС лиц, юридическая поддержка, досудебная и судебная защита прав и интересов граждан, если им отказали в помощи или оказали её некачественно. Мы — независимая инстанция, которая является связующим звеном между человеком и государственной системой.
— Давайте тогда поподробнее о том, как это работает...
— В нашей компании действует трёхуровневая система страховых представителей: 35 специалистов первого уровня, 35 второго, а также 11 врачей третьего. Помимо этого, мы привлекаем 47 внештатных экспертов, из них 16 кандидатов и 6 докторов медицинских наук.
Специалисты проводят экспертизу качества оказанной медпомощи, проверяют, как и чем лечили пациента, выполнен или нет протокол лечения. Если находим нарушения, которые к тому же привели к ухудшению здоровья, то медицинскую организацию штрафуют и даже привлекают к суду с выплатой компенсации за нанесение морального или материального ущерба.
Для работы с обращениями и жалобами граждан есть отдел защиты прав застрахованных, в нем работают квалифицированные юристы и медики. В 2025 году мы обработали более 61 000 устных и письменных обращений от жителей Самарской области. Были зарегистрированы 434 жалобы, из которых 229 признаны обоснованными и удовлетворены в досудебном порядке.
Страховые представители принимают обращения по круглосуточному телефону контакт-центра, через личный кабинет на официальном сайте компании, через платформу обратной связи «Госуслуги. Решаем вместе». Кроме того, нам переадресуют жалобы граждан из госструктур. Так, в прошедшем году поступило из ТФОМС 534 письменных обращения.
— Расскажите для наглядности о некоторых конкретных случаях.
— Мама 13-летней девочки из Самары с диагнозом «аутизм» обратилась в страховую компанию за помощью в лечении и удалении зубов ее ребёнку под общим обезболиванием. В поликлинике по месту прикрепления им было отказано. Страховой представитель оперативно связался с областной клинической больницей имени Середавина и договорился о госпитализации девочки вместе с мамой.
Пожилая женщина в возрасте 78 лет из села Приволжье с переломом находилась на стационарном лечении в одной из самарских городских больниц. В компанию обратился её сын с жалобой на качество оказания медпомощи. Страховой представитель договорился о транспортировке пациентки в областную клиническую больницу и проведении необходимого лечения в рамках ОМС.
Или вот пример работы с обращением, переадресованным из ТФОМС Самарской области в нашу страховую компанию. Мужчина из Сызрани с онкологическим диагнозом обратился с жалобой. Он не мог получить услугу ПЭТ-КТ по направлению в лечебном учреждении Тольятти из-за большой очереди. Страховой представитель связался с диагностическим центром «ПЭТ-Технолоджи» в Самаре, и пациенту в кратчайшие сроки была оказана необходимая медицинская услуга.
И для наглядности немного статистики. За 2025 год наш филиал провёл 83 653 контрольно-экспертных мероприятия, по результатам которых на медицинские организации были наложены финансовые санкции. Таким образом в систему ОМС вернулись более 40 миллионов рублей, которые будут использованы на оказание медицинской помощи людям.
— Потребитель, конечно, всегда прав, но... Ведь наверняка не все жалобы обоснованы. Существует же такое понятие, как «потребительский экстремизм»?
— К сожалению, такие случаи встречаются в нашей практике, и не так уж редко. К примеру, недавняя ситуация: пациент не смог оперативно записаться на обследование в лечебное учреждение по направлению врача и обратился за помощью в страховую компанию. Мы, действуя в рамках законодательства, провели медико-экономическую экспертизу, зафиксировали нарушение сроков оказания медицинской помощи и предъявили больнице штрафные санкции. Однако парадокс ситуации вскрылся позже: в ходе экспертизы выяснилось, что объективных показаний для проведения именно этого обследования у пациента не было. Тем не менее, используя жалобу как инструмент давления, он добился своего — прошел обследование в другой клинике, причем в обход правил, без направления врача.
— Как можно оценить отношения страховой компании и медицинских организаций?
— Мы работаем в тесном контакте. Самое главное, что мы можем сказать пациентам на основании опыта работы нашей страховой компании: любое медицинское учреждение заинтересовано в том, чтобы их пациенты получали полноценную медицинскую помощь, а если возникают проблемы, то разрешать их быстро, корректно и продуктивно. Все проблемы, с которыми к нам обращаются застрахованные, мы решаем не вместо руководителей лечебных учреждений и врачей, а вместе с ними и вместе можем сделать много полезного для людей!